第二十九章 臨床思維
“我這就出院回去，我沒事，水也沒淹著我，走！”
病床上的老奶奶一下坐起來就要往外面走。
“媽，醫(yī)生還沒說你能走呢！等檢查檢查沒問題再走也不遲！”
老奶奶的女兒連忙上前攙扶著老奶奶說道。
“我沒事！我們現(xiàn)在就走！”老奶奶執(zhí)意要走。
“走！找醫(yī)生去！”老人的兒媳說道。
急診門診室中，羅醫(yī)生說道，“老人家目前來看，問題不大，要走，也可以！但是必須要簽字！”
“好！我來簽字！”老人的兒媳搶先說著。
“直系親屬在場，必須直系親屬簽字，來，你過來簽字！”羅總朝男子一指，說道。
羅總從電腦上打出一份文書，讓老人的兒子簽了離院告知書。
“把費用交一下，你們就可以回去了，但是千萬要記得，老人家要是有什么突發(fā)情況，馬上將她送往醫(yī)院！”
“好的！知道了，謝謝醫(yī)生！”老人的兒子回答道。
就在這時，又一個老奶奶快速走進醫(yī)院，“醫(yī)生，咳咳...醫(yī)生，咳咳...我又被魚刺卡住了！”
羅總定眼觀瞧，這老奶奶不是今晚上開始就來過那位嗎？咋又被魚刺卡住了？
旁邊的周小刀也是幾個問號從腦袋上方飄過！
這老奶奶，我親自帶她去住院部三樓取得魚刺啊，她咋又被魚刺卡住了跑來了？
“醫(yī)生，咳咳...醫(yī)生，我，咳咳...想著那盆魚，咳咳...就我和我老伴兒兩個人吃，吃不完，咳咳...浪費了，咳咳...就又吃，咳咳...就又卡住了，咳咳...真難受！快帶我去耳鼻喉科！咳咳...咳咳...”
老奶奶憋了好大的勁兒，才把話說完。
“得了，今晚上你老人家也真的是!
你別說話了，我馬上跟候醫(yī)生打電話！他都已經(jīng)下班了！我喊他馬上從家里趕來！”
羅總掏出手機再次撥打耳鼻喉科候醫(yī)生的電話。
電話那頭響起，一個懶洋洋的聲音傳來。
“喂，小羅，什么事?。?.....什么，又是取魚刺！......什么？又是那個老人家！我馬上趕來，給我十分鐘時間！嘟嘟...”
“麻煩你了！咳咳...”老奶奶說道。
很快，侯醫(yī)生趕到醫(yī)院，這次他親自將那位痛苦的老奶奶帶上了樓。
看著老奶奶漸行遠去的背影，周小刀順口來了一句順口溜。
魚刺卡喉，痛苦又愁，前有用醋，后又鉗勾。
早知如此，何必怕餿，一盆倒掉，解憂解愁！
下次吃魚的時候，還是小心一點為妙！
周小刀端坐急診門診室，眼看著羅老師這會兒閑了下來，又想起老奶奶說的全身都痛，就趕緊向羅老師請教。
“羅老師，前面那個墜河的老奶奶說她全身都痛，為什么不給她做檢查，要是有什么大問題豈不麻煩纏身！”
今晚沒遇見什么兇殘的事情，羅總此刻心情還算不錯，于是乎，就準備給周小刀詳細分析一番。
為醫(yī)者，你現(xiàn)在還是一個實習生，剛剛踏入臨床，從課本上進入到實戰(zhàn)。
首先，你得培養(yǎng)臨床思維。
什么是臨床思維？
那就是當你遇見一個病人的時候，你分析判斷的思路。
這個思路必須要有邏輯，它需要一層一層的往下推理，最終得到你想要的答案。
就拿這個墜河的老奶奶為例，我就給你分析一般。
首先，這個老奶奶是不慎掉入河中，當時她在撿垃圾。
剛一掉河，旁邊就有釣魚的人將她從河中救起。
從老奶奶的頭部沒有被河水淹沒，從老奶奶的頭、面部沒有浸濕可以判斷。
緊接著我們又用儀器檢測血壓、血糖、氧飽和度，老奶奶的生命體征基本正常。
我也用聽診器聽過老奶奶的肺部，沒有聽見大量的濕啰音。
老奶奶也是清醒的，她自己也說自己沒有被河水嗆到。
從而可以判斷老奶奶并未吸入大量河水。
這就可以不擔心呼吸道的問題了。
另一方面，墜河怕什么？
一個七十多歲的老年女性，肯定是怕傷到身體的什么部位。
換衣服的時候，我觀察了老奶奶，全身皮膚未見損傷。
皮外傷可以排除，那就需要考慮什么了？
骨傷！
骨頭損傷疼痛異常，我也詢問了老奶奶，身上有哪些部位疼痛。
她回答的是什么？
全身都痛！
全身痛一般常見于哪些情況？
有兩種比較常見。
第一種就是癌癥多發(fā)轉移引起的全身疼痛！
第二種就是女性在絕經(jīng)之后因為雌激素分泌減少繼發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松癥就會引起全身多處疼痛。
這個老奶奶有沒有癌癥病史？
顯然是沒有的！一個晚期全身多處轉移的癌癥患者還能去河邊撿垃圾？這明顯是難以做到的行為。
當然，還有一些什么劇烈運動引起的全身酸痛！被人家暴揍一頓引起的全身疼痛！沒病裝病，說自己全身都痛！等等，先暫不考慮。
要是這些亂七八糟的都完全考慮進去的話，這急診醫(yī)生就沒法當了！
光在一旁掐著指頭排除去了，病人死翹翹了都不知道！
最終的初步考慮，老奶奶有骨質(zhì)疏松。
那，老奶奶有沒有可能本來就有骨質(zhì)疏松癥，這次又骨折了的可能性呢？
當然有可能！
所以為我還為老奶奶全身查體一遍。
中醫(yī)的查體是望聞問切！
西醫(yī)的呢？
是視觸叩聽！
就和唱戲練的唱念做打，說相聲練的說學逗唱一樣一樣的！
都是四門功課！
是不是很神奇？
首先老奶奶的全身活動，沒有看見皮膚破裂、骨頭外露，老奶奶暫不考慮開放性骨折！
老奶奶活動時沒有關節(jié)反?；顒?，我觸摸的時候沒有發(fā)現(xiàn)骨擦感，叩擊的時候，沒有發(fā)現(xiàn)哪里有特別疼痛不能忍受的地方！
至于聽嘛！肺上聽過了，骨頭這玩意兒一般受傷嚴重的時候當場可能聽見“咔嚓”的聲音，所以一般查體的時候沒多少聽的！
以上就基本排除了老奶奶的骨頭骨折損傷。
臟器損傷呢？有沒有可能？
同樣有可能！還是通過視觸叩聽，暫時沒發(fā)現(xiàn)！
最終結論是什么，老奶奶完全正常，沒有任何問題！
錯！只要你說出這句話，我能保證你這輩子職業(yè)生涯宣布臨床死亡！就是死得不能再死了！
現(xiàn)在的醫(yī)生，僅僅憑著自己的望聞問切或者是視觸叩聽就有能力完全推斷一個人沒有任何病的話，那還要胸片、心電圖、彩超、CT、MRI、抽血化驗等等這些檢查做什么？
醫(yī)生只是肉眼凡胎盤！不是什么神仙、妖怪，哪里能看穿人體！
像華佗這樣的異能者，至今我都沒看見一位！
華佗給曹操治病，通過望聞問切就看到曹操腦袋里長得有風涎，反正我是沒有這水平！我高度懷疑華佗是異能者！他居然能看穿頭顱，實在是厲害！
我不及華佗也！
比如老奶奶有腸穿孔，當時可能任何儀器任何查體都檢查不出來，但是回家后就可能隨著時間的推移逐漸加重，甚至危及生命！
當醫(yī)生的，不能完全相信家屬和病人的話！也不能完全依靠檢查儀器！更不能盲目的自信認為自己的望聞問切或者視觸叩聽就是百分百準確的！
言歸正傳，老奶奶生命體征平穩(wěn)，家屬簽字后可以離院，但是該囑咐的還是要囑咐，萬一回去得個什么腦出血、心肌梗死什么的，很快見馬克思尋求真理去了！見上帝、見耶穌到天堂去了！到時候家屬找你扯皮，你就知道當醫(yī)生的樂趣了！
周小刀在一旁認真的聽著，時不時還拿出小本子記上幾筆，若有所思！
就在他津津有味的回味老總剛才講的那一番話的時候，一位衣衫襤褸的人走至急診科。