患者男性，62歲，因“頭部腫物逐漸增生半年”在我院燒傷整形外科住院治療，于全麻下予以對(duì)頭皮腫塊切除+游離皮瓣移植術(shù)，術(shù)中見(jiàn)顱骨骨質(zhì)破壞，侵及矢狀竇區(qū)域的硬腦膜，顱骨骨質(zhì)缺損范圍約 5*4cm 大小，予背闊肌肌皮瓣+游離皮瓣移植封閉創(chuàng)面。
病檢回報(bào)提示:高分化鱗癌，所送淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后半個(gè)月出院。
一周后患者為求進(jìn)一步診治擬行頸部淋巴結(jié)清掃來(lái)我院住院治療，門診以“頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性惡性腫瘤”收住耳鼻喉頭頸外科，行雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)+右側(cè)腮腺切除術(shù)+右側(cè)面神經(jīng)解剖術(shù)+頸動(dòng)脈外膜剝離術(shù)+鄰近皮瓣修復(fù)術(shù)+頸部軟組織病損切除術(shù)。
術(shù)后病理：（右頸后）高分化鱗癌，腫塊大小 1.5*1.3*1.1cm，侵及皮下脂肪層，(右腮腺）未見(jiàn)癌，(左二區(qū)、左三四區(qū)、右一區(qū)、右二三區(qū)及右四區(qū)淋巴結(jié)）未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。
診斷：頭皮鱗癌術(shù)后 PT4aN2cM0 IV期
會(huì)診建議：術(shù)后三周放療定位，予以頭皮瘤床+雙側(cè)頸部術(shù)后輔助放療，DT 6000cGy/30F，200cGy/F。
“患者術(shù)后兩周如約來(lái)放療定位，CT定位掃描結(jié)果，才做了半個(gè)月手術(shù)，右側(cè)就有了淋巴結(jié)，淋巴結(jié)融合成團(tuán)，形狀極不規(guī)則，明顯是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
“這就意味著患者的病程進(jìn)展很快，原本預(yù)計(jì)要給的6000cGy的劑量已不夠了，淋巴結(jié)劑量要加到7000cGy，靶區(qū)范圍變得更大，形狀更加復(fù)雜。
“靶區(qū)的形狀，從頭頂?shù)芥i上，除了眼睛那幾層沒(méi)有靶區(qū)，其他層面連起來(lái)像個(gè)頭盔罩著患者的頭部。
“只是單純的頭盔形狀還就罷了，靶區(qū)還往里面伸進(jìn)去，像個(gè)變形蟲。
“為了保護(hù)患者的眼睛，我把靶區(qū)分開為頭頂部分和下面部分，這樣在治療的時(shí)候，光闌就會(huì)擋住眼睛那幾層，眼晶體、左右視神經(jīng)、視交叉，接受的劑量只是散射量，不會(huì)超過(guò)安全限量。
“頭頂部靶區(qū)內(nèi)有頭骨，有頭皮軟組織，有顱內(nèi)組織，有腦脊液，還有術(shù)后頭骨和頭骨之間夾著的軟組織和空腔，電子密度很不均勻，為了讓靶區(qū)劑量做到盡量均勻，我布了六個(gè)野。
“另一部分的靶區(qū)更加復(fù)雜，要保護(hù)患者的腦干、脊髓，左右內(nèi)耳、左側(cè)腮腺、喉嚨、舌頭，嘴唇都不超量，靶區(qū)劑量又要均勻，熱點(diǎn)還要在靶區(qū)內(nèi)，我做了很多野數(shù)和角度試驗(yàn)，最后定了給這部分靶區(qū)布九個(gè)野，每個(gè)野我都小心翼翼地轉(zhuǎn)小機(jī)頭，避免射線經(jīng)過(guò)眼晶體。”
“告訴你個(gè)好玩的事，為了不讓靶區(qū)因?yàn)槠つw的建成效應(yīng)欠量，我手動(dòng)一層一層從頭頂?shù)芥i上，所有暴露在皮膚表面的靶區(qū)層面，我都畫了附加物，畫完之后還要處理，幾乎多半個(gè)上午的時(shí)間都瞪著眼睛盯著電腦，等我處理完附加物，整個(gè)眼睛都是紅的，還流眼淚，師弟們還以為你欺負(fù)得我哭了呢。
“有附加物的計(jì)劃做好后，再把計(jì)劃移植到?jīng)]有附加物的圖像上去，這樣能保證既提高了靶區(qū)的表面劑量，又不至于像計(jì)劃做好后再往外刷皮膚劑量那樣的計(jì)劃一樣皮膚表面劑量粗糙?！?p> “靶區(qū)覆蓋范圍太大，為了保護(hù)患者做完放療后不被照傻，平時(shí)我做計(jì)劃設(shè)四層環(huán)，這次我設(shè)了九層環(huán)，密密麻麻的，盡量壓低顱內(nèi)劑量，劉一舟看計(jì)劃的時(shí)候直叫喚眼暈，還耍賴說(shuō)環(huán)數(shù)太多影響得他都忘了隱掉環(huán)看劑量。
“不是我非要給他做十五個(gè)野，是他的腫瘤太復(fù)雜，幾乎整個(gè)腦袋被腫瘤包圍了，我要保護(hù)他的視力，保護(hù)他的聽(tīng)力，顱內(nèi)不水腫，腦干不超劑量，脊髓不超劑量，喉嚨不水腫，費(fèi)了很大的勁，計(jì)劃都達(dá)到了預(yù)期目的，結(jié)果用不了?！?p> 說(shuō)到這里，沃琳的情緒又有些低落，“我們的放療收費(fèi)是有封頂?shù)?，十五個(gè)野和十個(gè)野九個(gè)野沒(méi)有區(qū)別，就這個(gè)靶區(qū)的復(fù)雜程度，至少得九個(gè)野?！?p> 本院放療費(fèi)按野數(shù)收費(fèi)，一個(gè)野200，十五個(gè)野做三十五次是十萬(wàn)五，九個(gè)野做三十五次是六萬(wàn)三，放療費(fèi)的封頂是六萬(wàn)，所以不管做十五個(gè)野還是做九個(gè)野，都超了。
“你不是說(shuō)不只是錢的問(wèn)題嗎？”壽衛(wèi)國(guó)的聲音從沃琳的頭頂響起。
沃琳這才意識(shí)到，她和壽衛(wèi)國(guó)不知什么時(shí)候坐到了沙發(fā)上，她的身上批了一件羽絨服，腿上蓋了毛毯，原本只穿著襯衫的壽衛(wèi)國(guó)身上也多了一件毛呢衣，擁著她和同用一條毛毯。
今年春寒時(shí)間持續(xù)比較長(zhǎng)，時(shí)不時(shí)降溫到十幾度甚至只有幾度，這都快到五一了，沒(méi)幾天就要立夏，氣溫又降到了十二三度，坐著不動(dòng)更冷，壽衛(wèi)國(guó)今年也沒(méi)有那么積極地把冬天的衣服和被子都洗過(guò)收起，隨時(shí)可以穿用。
“是呀，不只是錢的問(wèn)題，劉一舟說(shuō)，主要是患者的病情進(jìn)展太快，患者這種性質(zhì)的放療效果又不好，花了錢也不一定達(dá)到預(yù)期目的，家屬?zèng)Q定不給患者做放療了?！蔽至諞](méi)接觸過(guò)患者。
“前期應(yīng)該花了不少錢，后期還有很多預(yù)期不到的錢要花。”壽衛(wèi)國(guó)補(bǔ)充。
其實(shí)說(shuō)來(lái)說(shuō)去，還是錢的問(wèn)題，如果患者經(jīng)濟(jì)條件好的話，做放療也能多一個(gè)延長(zhǎng)壽命的機(jī)會(huì)。
壽衛(wèi)國(guó)知道沃琳想表達(dá)什么，沃琳不愿說(shuō)出口的事，他來(lái)說(shuō)，早點(diǎn)打破沃琳的糾結(jié)，早點(diǎn)讓這個(gè)事過(guò)去。
經(jīng)歷過(guò)父母先后去世的沃琳，現(xiàn)在的心理變得有些脆弱，往往是明擺著的道理，可沃琳就是不愿承認(rèn)，是一種只要我不承認(rèn)，事情就不會(huì)有這個(gè)走向的掩耳盜鈴的自欺欺人的心理。
“嗯，劉一舟也是這么說(shuō)的?！眲偛胚€巴拉巴拉說(shuō)個(gè)不停的沃琳，此時(shí)連話都不想說(shuō)了，人也更加蔫吧。
壽衛(wèi)國(guó)轉(zhuǎn)移話題：“這會(huì)兒還早，你是碼字還是看書，要不你陪我玩會(huì)兒游戲吧，練練我，提高提高我的水平，省得兔子那小子老是笑話我?！?p> 沃琳搖頭：“我還是看書吧，雜志到了好幾天了，我都沒(méi)時(shí)間看，難得今晚不用加班，我能安安心心看書?！?p> 話音剛落，手機(jī)響，是李博打來(lái)的，二號(hào)機(jī)光闌出了問(wèn)題，要拆機(jī)頭，李博一個(gè)人搞起來(lái)費(fèi)勁，要沃琳去幫他。
其他幾個(gè)物理師都沒(méi)怎么修過(guò)機(jī)器，不大能幫得上忙。
壽衛(wèi)國(guó)松了口氣：“我開車送你，修機(jī)器費(fèi)神又費(fèi)力，你沒(méi)吃多少東西，你們修機(jī)器的時(shí)候，我去給你們買夜宵?！?p> 他打心底不愿沃琳晚上加班，可此時(shí)的他又慶幸沃琳要加班，只要有工作要忙，沃琳就不會(huì)陷于糾結(jié)中。
【篇六完】